Votre tableau de garanties indique « 100 % », « 200 % » ou « 300 % ». Beaucoup en concluent qu'à 100 %, tout est remboursé. Ce n'est pas le cas : ces pourcentages ne s'appliquent pas à ce que vous payez, mais à un tarif fixé par la Sécurité sociale. Comprendre ce mécanisme, c'est éviter les mauvaises surprises chez le dentiste, l'opticien ou le spécialiste, et choisir une mutuelle vraiment adaptée.
« 100 % » ne veut pas dire « 100 % de vos dépenses »
Quand votre contrat affiche une garantie à 100 %, cela signifie 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, et non 100 % de la somme que vous avez payée. Et ce pourcentage inclut, dans la grande majorité des contrats, ce que la Sécurité sociale vous rembourse déjà.
Dès que le professionnel de santé facture plus que cette base, ou que la base est très faible, comme en optique ou en orthodontie, une partie de la dépense reste à votre charge.
Les trois chiffres à connaître
- la base de remboursement (BR) : le tarif fixé par l'Assurance maladie pour chaque acte. C'est sur elle que tout est calculé, quel que soit le prix que vous payez réellement ;
- le taux de remboursement de la Sécurité sociale : le pourcentage de cette base que l'Assurance maladie vous rembourse ;
- le niveau de garantie de votre mutuelle : 100 %, 150 %, 200 %, 300 %… de la base de remboursement, Sécurité sociale comprise.
Quelques taux de remboursement de la Sécurité sociale :
| Type de soin | Taux de la Sécurité sociale |
|---|---|
| Consultation chez le médecin | 70 % |
| Soins dentaires | 60 % |
| Hospitalisation | 80 % |
| Médicaments | 65 %, 30 % ou 15 % selon le médicament |
| Orthodontie de l'enfant, débutée avant 16 ans | 100 % |
Taux applicables en dehors des situations particulières : affection de longue durée, maternité, Complémentaire santé solidaire…
La formule de calcul
Remboursement de la mutuelle = (niveau de garantie × base de remboursement) − remboursement de la Sécurité sociale
Le total remboursé ne peut jamais dépasser ce que vous avez réellement payé. Ce qui reste à votre charge se calcule ainsi :
Reste à charge = prix payé − remboursement de la Sécurité sociale − remboursement de la mutuelle
Exemple 1 : une consultation chez le généraliste
Le généraliste facture 30 €, soit exactement la base de remboursement. La Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 21 €.
| Garantie de la mutuelle | Sécurité sociale | Mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|
| 100 % de la BR | 21 € | 30 € − 21 € = 9 € | 0 € |
| 200 % de la BR | 21 € | 9 €, car on ne peut pas être remboursé plus que la dépense | 0 € |
Ici, une garantie à 100 % suffit : elle prend en charge le « ticket modérateur », c'est-à-dire la part que la Sécurité sociale laisse à votre charge. Seule la participation forfaitaire de quelques euros, retenue par l'Assurance maladie, n'est jamais remboursée par la mutuelle.
Exemple 2 : un spécialiste avec dépassement d'honoraires
Exemple simplifié : un spécialiste facture 70 € un acte dont la base de remboursement est de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 30 €, soit 21 €.
| Garantie de la mutuelle | Sécurité sociale | Mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|
| 100 % de la BR | 21 € | 30 € − 21 € = 9 € | 40 € |
| 200 % de la BR | 21 € | 60 € − 21 € = 39 € | 10 € |
| 300 % de la BR | 21 € | 49 €, limité à la dépense | 0 € |
Avec une garantie à 100 %, vous payez donc 40 € de votre poche, alors que vous pensiez être « couvert à 100 % ». Pour limiter ce reste à charge, privilégiez les médecins qui adhèrent aux dispositifs de maîtrise des dépassements d'honoraires (OPTAM) : ils sont mieux remboursés.
Exemple 3 : l'orthodontie de votre enfant
Pour un traitement débuté avant 16 ans, la base de remboursement est de 193,50 € par semestre, et la Sécurité sociale la rembourse à 100 %. Mais un semestre de traitement est souvent facturé entre 600 € et 1 200 €. Prenons un semestre à 900 € :
| Garantie de la mutuelle | Sécurité sociale | Mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|
| 100 % de la BR | 193,50 € | 193,50 € − 193,50 € = 0 € | 706,50 € |
| 200 % de la BR | 193,50 € | 387 € − 193,50 € = 193,50 € | 513 € |
| 300 % de la BR | 193,50 € | 580,50 € − 193,50 € = 387 € | 319,50 € |
Avec une garantie à 100 %, la mutuelle ne verse rien, puisque la Sécurité sociale rembourse déjà 100 % de la base. Avec 200 %, elle verse une fois la base de remboursement, soit 193,50 €. C'est pourquoi, pour l'orthodontie, il faut regarder un niveau de garantie élevé, ou un forfait en euros.
Les autres façons d'exprimer une garantie
- un forfait en euros : par exemple 150 € par an pour les lunettes ou 300 € par implant dentaire. Il s'ajoute au remboursement de la Sécurité sociale, ou couvre des soins qu'elle ne rembourse pas ;
- les frais réels : la mutuelle rembourse la totalité de la dépense, souvent dans la limite d'un plafond. Surtout utilisé en hospitalisation, par exemple pour le forfait journalier ;
- « Sécurité sociale comprise » ou « en plus de la Sécurité sociale » : la plupart des contrats incluent le remboursement de la Sécurité sociale dans le pourcentage. Quelques-uns l'expriment en plus. 200 % « en plus » vaut alors 270 % « Sécurité sociale comprise » pour une consultation : vérifiez toujours la mention ;
- le 100 % Santé : pour certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives du panier « 100 % Santé », le reste à charge est nul, quelle que soit votre mutuelle, dès lors qu'elle est « responsable ».
Ce que la mutuelle ne rembourse pas
- la participation forfaitaire sur les consultations et les actes ;
- les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports ;
- au-delà d'un certain plafond, les dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas aux dispositifs de maîtrise des dépassements ;
- les dépenses au-delà de votre niveau de garantie.
Comment bien choisir votre niveau de garantie
- demandez un devis à votre dentiste, à votre orthodontiste ou à votre opticien avant les soins, et faites calculer votre reste à charge ;
- renforcez les postes qui vous concernent vraiment : dentaire et orthodontie si vous avez des enfants, optique, hospitalisation, spécialistes ;
- ne payez pas pour des garanties élevées sur des postes que vous n'utilisez pas ;
- après un an de contrat, vous pouvez changer de mutuelle à tout moment, sans frais.
Avec Eloy, nous traduisons votre tableau de garanties en euros, à partir de vos soins réels et de ceux de votre famille. Vous savez ainsi exactement ce qui restera à votre charge, avant de choisir.
Envoyez-nous votre tableau de garanties ou un devis : nous vous expliquons ce qui sera remboursé, sans engagement.
Ce guide est fourni à titre d'information générale. Les bases et taux de remboursement cités sont ceux de l'Assurance maladie en vigueur en 2026, hors situations particulières ; les exemples sont simplifiés. Les garanties, plafonds et exclusions varient selon les contrats : seules les conditions générales et particulières de votre contrat font foi.